一、皮下层分离

全面和颈部均可在皮下脂肪层分离行除皱术，这是早期的第一代除皱术。操作简单、安全，术后反应轻微，对鼻唇沟治疗效果较好。但因其未将老化松垂的深部组织复位，故术后维持的产短，远期效果不良。

二、SMAS和帽状腱膜下层分离

前已述及，SMAS从额颞部下延至颈部，为连续的解剖层次，且面神经分支均走行于其深面的结构中，故SMAS下的大范围分离是安全的。其分离平面为：额部是在帽状腱膜下平面，耳前颊部为SMAS下平面，颈部为颈阔肌下平面。考虑到颞浅血管走行在颞浅筋膜SMAS内，加之面神经颞支在颞区的走行特点（参阅“面神经分支走行平面及毗邻关系”一节），故颞区分离保持在颞浅筋膜SMAS的浅面或颞深筋膜的浅面均是安全的。SMAS下分离悬吊的手术技术，称为第二代除皱术。

三、骨膜下分离

提倡骨膜下分离除皱的作者们认为：面部老化是包括皮肤、肌肉、脂肪的全部软组织松垂，丧失了年轻时与骨骼的平衡关系。随着从眶周、上颌骨、颧骨体和部分颧弓及鼻骨上的骨膜下剥离，额颞部、颧颊部、眉鼻部和唇部等部位的全层软组织被上提拉紧。这种第三代除皱技术操作复杂，损伤大，术后反应重，严重并发症发生率亦较高。另外，该技术对颈部老化的矫治相对无效。

除皱手术并非“有求必应”，而需要严格地掌握适应证。其标准的确定要考虑：

一、面颈部老化状况

老化改变包括前已述及的松垂和皱纹，这些改变有部位、性质、程度的不同。一般来说，除皱手术对于颊、颌下松垂者效果确切、可靠；对于重力性皱纹的手术后效果较持久；对于动力性皱纹如额纹、眉间纵纹、鼻根横纹的效果良好。目前的除皱技术对于鼻唇沟的治疗仍不理想，而对于上、下唇的纵纹无效。 传统的拉皮除皱术，仅是紧缩皮肤，效果也只能保持2～5年。目前的除皱技术矫治了与老化改变有关的许多组织，如脂肪、肌肉及面颈部的其他深部组织，同时紧缩皮肤。对于许多人，手术效果是持久的，脂肪的再松垂和肌肉的再松弛是有限度的，但皮肤会随着时间推移而复发松弛。关于现代除皱技术究竟能维持多长时间的问题，目前国内外普遍认为是5～10年。

二、年龄

除皱手术的适宜年龄为40～60岁。国外报道的适宜年龄为35～75岁。手术不能阻止老化的发展，但能治疗和预防老化的征象。随着主客观需求的变化，30～40岁者要求做除皱术的人增多，但只应将其列为小范围局部手术的相对适应证。

三、全身状况

无重要脏器如心、脑、肝、肺、肾病变；非瘢痕体质；无皮肤病和血液系统疾病；高血压病经内科治疗已有效地控制。处于消瘦期时效果优于处于肥胖期，长脸型者优于宽脸型者。

四、心理状况

随着社会的进步和医学模式的转变，了解和掌握要求美容手术者的心理状况和求医动机，已成为评价手术效果的标准之一，除皱手术也不例外。术前仔细了解求术者的要求、动机，排除存在异常心理状态者，如：①期望值过高，要求脱离实际者；②为解决爱情、婚姻或事业中存在的问题者；③顺应周围人的要求，等等。另外，对于正处在人生重要转折点的求术者，劝其渡过这段时期后再来手术。接诊时即应讲清除皱手术的主要方法、步骤和预期效果，也应告知手术技术的局限性及并发症，这样一来，既可避免一部分适应证的选择错误，也使求术者有必要的思想、心理准备。

(实习编辑：何嫱）

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